Meir Lotan – Zespół Retta

Źródło: Nissanholtz-Gannot R, Zigdon A, Lotan M. The Time is Now: The Need for an Intensive, Appropriate Individual Intervention for Individuals with Rett Syndrome. J Syndromes. 2015;2(1): 7. J Syndromes November 2015 Vol.:2, Issue:1 © All rights are reserved by Zigdon et al.

Już czas! Tworzenie intensywnych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb programów pomocy osobom z Zespołem Retta (RS).
The Time is Now: The Need for an Intensive, Appropriate Individual Intervention for Individuals with Rett Syndrome (RTT)
Słowa kluczowe: Zespół Retta (RS); etyka medyczna; programy pomocy

Streszczenie
Zespół Retta (RS) to złożone zaburzenie neurologiczne wywoływane i warunkowane przez gen MECP-2, występujący głównie u osób płci żeńskiej. W 2007 roku na myszach z MECP-2 przeprowadzony został eksperyment polegający na powstrzymaniu i cofnięciu typowych objawów klinicznych choroby. Zakończył się on sukcesem, co pozwala sądzić, że w niedalekiej przyszłości podobne efekty będzie można osiągnąć w leczeniu ludzi z RS. Lekarstwo to nie będzie jednak zdolne usunąć już powstałych niepełnosprawności i ograniczeń wynikających ze schorzeń takich jak osteoporoza, degeneracja mięśni, przykurcze ortopedyczne oraz utrata sprawności wynikająca z siedzącego trybu życia, jaki przez wiele lat prowadzą pacjenci z tej grupy. Istnieją dowody na to, że dobrostan pacjentów i ogólny stopień ich sprawności w dużej mierze zależy od pomocy terapeutycznej, jaką otrzymują. Wnioski płynące z różnych intensywnych terapii, którym poddane zostały zarówno myszy, jak i osoby z RS, pozwalają sądzić, że tego rodzaju programy przedłużają życie, mają dobroczynny wpływ na zdolność komunikowania się i uczenia, na ogólny dobrostan i poziom sprawności, a także na inne aspekty życia związane z RS. Dlatego też autorzy tego tekstu apelują, aby osoby z RS były od najmłodszych włączane w intensywne programy pomocy, które pozwolą im zachować optymalną sprawność i dobry stan zdrowia, tak aby mogły odnieść jak największe korzyści z leczenia genetycznego, gdy tylko się ono pojawi.

Wprowadzenie
Zespół Retta (RS), zaburzenie neurologiczne występujące głównie u osób płci żeńskiej, charakteryzuje się normalnym stanem zdrowia dziecka jego urodzeniu, oraz pozornie normalnym rozwojem psychomotorycznym w okresie 6-18 miesiąca życia [1,2]. Dziecko wkracza wtedy w krótki okres stagnacji rozwojowej, po której następuje szybki regres zdolności językowych i motorycznych. Znakiem rozpoznawczym choroby są powtarzające się, stereotypowe ruchy dłoni, które pojawiają się, gdy dziecko wkracza w Etap II RS. Inne cechy II Etapu rozwoju zaburzenia to między innymi objawy podobne do autystycznych, stany przypominające ataki paniki, bruksizm, trudności w oddychaniu, sporadyczne zatrzymanie oddechu i/lub hiperwentylacja, ataksja (chwiejny chód) i apraksja (utrata zdolności wykonywania ruchów celowych), drżenia [3]. Po tym okresie gwałtownego zaostrzenia objawów, pomimo względnie stabilnego stanu choroby, u dziecka z RS może sie wykształcić dystonia, która nie leczona może prowadzić do powstania deformacji stóp i dłoni [4]. Drgawki pojawiają się u 60-80% osób z RS [3], przy czym u niektórych występują jedynie łagodna postać epilepsji z wzdrygnięciami jak u noworodków [5,6]. Osoby płci żeńskiej z RS zazwyczaj dożywają wieku dorosłego, co wskazuje na konieczność objęcia ich długofalowym programem opieki [7].
Stopień zaawansowania i czas utrzymywania się trudności występujących u osób z RS wymagają zastosowania zindywidualizowanych programów pomocy obejmujących wszystkie obszary edukacji i terapii. Z badań wynika, że po uaktywnieniu się RS mózg nadal się rozwija a zdolności kognitywne i komunikacyjne osoby z RS z czasem nie ulegają pogorszeniu [8]. Jest zatem rzeczą niezmiernie istotną, aby osobom z RS wyznaczać adekwatne i możliwe do osiągnięcia cele terapeutyczne, edukacyjne i komunikacyjne [2,9].
Zdrowy rozsądek podpowiada, że przezwyciężenie powyższych przeszkód wymaga pomocy terapeutycznej trwającej przez całe życie osoby z RS. Jednak stopnień korzystania z opieki medycznej niepokojąco spada, głównie w wieku dorosłym, czemu towarzyszy pogorszenie się stanu klinicznego osób w tej grupie[10].
Badania przeprowadzone w 2007 roku w laboratorium profesora Birda [11], a następnie powtórzone przez innych badaczy [12,13], wskazują, że wprowadzając zmiany genetyczne, można odwrócić wiele spośród objawów klinicznych występujących typowo u myszy, u których stwierdzono mutację MECP2 [14].
Znaczenie tego odkrycia polega na tym, że jeśli możliwe okaże się wykonanie takiej samej operacji na ludziach będących nosicielami wadliwego genu MECP-2, możliwe będzie znaczące poprawienie stanu klinicznego wszystkich osób z RS, w tym również dorosłych. Trwający dziś w najlepsze wyścig po odkrycie leku rozpoczął się w 2007 roku [14], jednak nie można oczekiwać, że w najbliższej przyszłości przyniesie on rezultaty, które będą możliwe do zastosowania w praktyce [15].
Pomimo optymistycznych prognoz związanych ze spodziewanymi efektami działania oczekiwanego leku, daje się zauważyć również trzy główne trudności w tym obszarze.
Inżynieria genetyczna nie osiągnęła jeszcze poziomu rozwoju, który pozwoliłby na wynalezienie takiego leku. Oczekuje się, że nastąpi to w przyszłości. [15].
Stan osób z RS, które nie są objęte odpowiednią, intensywną opieką może się pogarszać [15], natomiast bardziej intensywna praca z osobą z RS może pomóc jej zachować stabilny stan zdrowia, lub nawet podnieść ogólny poziom jej umiejętności. [2,16].
Lek przyszłości pozwoli odwrócić defekt w genie MECP-2 i zadziałać na poziomie neuronalnym, gdzie zaobserwowano zahamowanie rozwoju mózgu. Nie będzie on jednak w stanie zlikwidować ograniczeń i niepełnosprawności, które wykształciły się od czasu pojawienia się choroby (takich jak zanik i skrócenie mięśni, osteoporoza, przykurcze stawów, deformacje dłoni, stóp, kręgosłupa, pogorszenie sprawności, słaba wydolność krążeniowo-oddechowa), spowodowane siedzącym trybem życia, jaki zazwyczaj prowadza pacjenci z tej grupy. Choć perspektywa pojawienia się takiego leku napawa optymizmem, wymienione powyżej problemy wymagają wdrożenia odpowiednich, kompleksowych, zindywidualizowanych, intensywnych programów pomocy, które poprawiłyby ogólny poziom zdrowia i sprawności osób w tej grupie pacjentów. Zakres trudności natury neurologicznej i ortopedycznej, jakich doświadczają osoby z RS, sprawia że przez całe swoje życie osoba z RS powinna otrzymywać pomoc w ramach odpowiedniego, zindywidualizowanego programu terapii, ponieważ tylko w ten sposób można zatrzymać pogarszanie się jej stanu zdrowia i stopnia sprawności. Ponieważ RS jest schorzeniem rzadkim a jego natężenie w poszczególnych przypadkach jest różne, programy pomocy powinny być zróżnicowane, dostępne w wielu ośrodkach oferujących również teleopiekę. Tego rodzaju program został wprowadzony w Irlandii u pięciu rodzin, które poprzez program Skype były poddane superwizji, oraz otrzymywały wsparcie w ramach Uczestniczące Badania w Działaniu (PAR, Participatory Action Research). Wszystkie uczestniczki programu poczyniły imponujące postępy (jedna dziewczyna zaczęła samodzielnie chodzić w wieku 18 lat, inna zaczęła biegać i skakać w wieku 6 lat itd.) [17]. Ten artykuł pokazuje, że wprowadzone dotychczas intensywne programy pomocy przyniosły pozytywne rezultaty w tej grupie pacjentów. [2]. Sugeruje się, że tego rodzaju programy powinny stać się standardem do czasu aż inżynieria genetyczna osiągnie poziom rozwoju wystarczający do wprowadzenia oczekiwanego leku.

Intensywne programy pomocy zastosowane na myszach z RS
Badania przeprowadzone przez M. Kondo w Australii dowiodły, że wzbogacenie środowiska, w którym przebywają genetycznie modyfikowane myszy z RS poprawia ich funkcje kognitywne oraz zdolności motoryczne [12]. Poprawa zaobserwowana u tych myszy przypisana została poziomowi neurotopowego czynnika pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), który był wyższy niż u osobników z grupy kontrolnej, w których środowisku nie wprowadzono żadnych zmian. Badacze stosujący inne metody również zaobserwowali pozytywne efekty [13]. Stosowanie tego rodzaju metod w pracy z ludźmi z RS jest wysoce zalecane, ponieważ mogą przynieść podobne rezultaty. Dlatego też kolejna część tego artykułu poświęcona będzie programom intensywnej pomocy (np. takim jak wzbogacenie najbliższego otoczenia), które na przestrzeni lat oferowane były tej grupie pacjentów.

Zdolność do uczenia się
Bardzo trudno ocenić zdolności kognitywne osób z RS, jako że przysłaniają je trudności motoryczne, apraksja and ataksja, które ograniczają możliwość dokonania ich oceny. Z drugiej jednak strony, wiele badań dowodzi, że osoby z RS są zdolne do uczenia się [18-21], a odpowiednie czynniki motywujące mają stymulujący wpływ ich umiejętności uczenia się [18] a także, że jego efekty utrzymują się po zakończeniu programu nauczania [18]. Dziś wiadomo również, że osoby z RS mogą nabywać nowe umiejętności [22,23], łącznie z umiejętnością pisania i czytania [20,21,24], i że zdolność uczenia się utrzymuje się u osób z RS w każdym wieku [22,25,26].

Zdolność komunikacji
Osoby z RS mają potrzeby emocjonalne, społeczne i komunikacyjne, które skrywają się pod powłoką ich złożonych niepełnosprawności, co sprawia że innym bardzo trudno poprawnie zidentyfikować i zinterpretować sygnały komunikacyjne, które te osoby wysyłają [27]. Pomimo tego, jeżeli osoba z RS jest dostatecznie zmotywowana, a opiekunowie uważnie wsłuchuje sie w jej potrzeby, osoba taka jest zdolna je komunikować, co znacząco wpływa na jej dobrostan [19,28,29]. Dziś wiemy już, że osoby z RS są zdolne do komunikacji, o ile tylko zostaną wyposażone w odpowiednie narzędzia [30] takie jak sygnały cielesne, głosy symbole obrazkowe, tablice komunikacyjne, różne gesty [19,25]. Program intensywnej komunikacji wprowadzony w środowisku domowym pod kierunkiem placówki edukacyjnej przyczynił się do znacznej poprawy zdolności komunikacyjnych trzech dziewczynek z RS w okresie dwóch lat [16].

Zdolności manualne
Większość osób z RS ma niewielkie zdolności manualne, co zdaniem badaczy jest skutkiem zarówno apraksji jak i braku doświadczenia wynikającego z celowego unikania zadań, które są przez dziecko postrzegane jako skazane na niepowodzenie. [23]. Pomiary zdolności manualnych osób z RS dokonywane konwencjonalnymi metodami wykazują długotrwałe, stałe pogarszanie się sprawności funkcjonalnej rąk [31]. Z drugiej jednak strony, Sullivan, Laverick & Lewis opisują przypadek dziewczynki z RS, która uczestniczyła w rocznym programie zorientowanym na poprawę zdolności manipulowania zabawkami włączanymi przy pomocy przycisku [32]. Pod koniec roku był w stanie sama włączać różne przyciski w klasie. Podobne wyniki zostały opisane przez Pizzamiglio i innych badaczy, którzy zaobserwowali przywrócenie zdolności manualnych u dziecka z RS dzięki uczestnictwu w intensywnym kognitywno rehabilitacyjnym programie pomocy sensorycznej, który został wprowadzony zarówno w domu, jak i w centrum edukacyjnym na okres 3 lat [33]. Troje dzieci z RS, które uczestniczyły w programie intensywnej pomocy, w ramach którego nabywały one zdolności funkcjonalne dłoni używając ekranu dotykowego komputera [34]. Programy intensywnej hipoterapii, w których dzieci z RS uczestniczyły przynajmniej trzy razy w tygodniu pozwoliły na zminimalizowanie stereotypowych ruchów dłoni i zwiększenie, kontroli funkcji dłoni [35]. Odkrycia te potwierdzają obserwacje, że konwencjonalne programy pomocy oferowane tej grupie pacjentów nie są wystarczające i nie prowadzą do poprawy zdolności manualnych, natomiast istnieje wystarczająco dużo dowodów na to, że do tego rodzaju poprawy prowadzą odpowiednie programy intensywnej opieki [32].

Zdolności funkcjonalne
Pomimo niepełnosprawności funkcjonalnych typowych dla wielu osób z RS, czworo z taką niepełnosprawnością, z którymi przez dwa miesiące codziennie realizowano półgodzinny program wykazało znaczną poprawę zdolności funkcjonowania. Poprawiła się między innymi ich zdolność wchodzenia na schody i schodzenia z nich, szybkość chodzenia, umiejętność chodzenia na klęczkach i wiele innych [36]. Troje dzieci z RS zostało włączonych w dwuletni program pomocy w ramach Programu Kierowanej Edukacji (Conductive Education, CE), który kładzie nacisk na uzyskanie samodzielności i zaangażowanie uczestników programu w codzienne sytuacje, co później przekłada się na ich aktywne uczestnictwo w życiu społecznym. Jest on również bardziej wymagający niż tradycyjne programy edukacyjne. Uczestnicy wspomnianego badania wykazują większe postępy w zdolnościach funkcjonalnych gdy pomiaru dokonywano przy pomocy australijskiej skali Retta [16]. Z kolei u dzieci uczestniczących w konwencjonalnych programach obserwowano ich stopniowy spadek [37]. Inne dowody wskazują obecnie na to, że zmysł równowagi oraz zdolność pokonywania przeszkód podczas samodzielnego chodzenia może ulec poprawie dzięki uczestnictwu w programach intensywnej hipoterapii, odbywającej się co najmniej trzy razy w tygodniu [35]. Źródła naukowe opisują trzy niezależne przypadki dorosłych z RS, którzy stracili zdolność chodzenia i spędzili 5, 15 i ponad 20 lat na wózku inwalidzkim [23,38,39]. Wszyscy odzyskali zdolność chodzenia dzięki programom intensywnej opieki.

Problemy ortopedyczne
Program intensywnej fizjoterapii jako środek zaradczy na problemy ortopedyczne osób z RS jest od wielu lat zgodnie reklamowany przez wszystkich specjalistów w tej dziedzinie [40-43]. Intensywne programy pomocy zahamowały rozwój skoliozy u jednego dziecka z RS [44], natomiast u innych sprawiły, że operacja nie była już konieczna [45]. McClure wraz ze współpracownikami twierdzą stanowczo, że fizjoterapia i hydroterapia to właściwe sposoby pomocy, redukujące problemy pacjentów z RS. Inni natomiast przedstawiają dowody na to, że skolioza może zostać cofnięta dzięki zwiększeniu sprawności funkcjonalnej mięśni i poprawie postawy ciała poprzez intensywną hipoterapię powadzona co najmniej trzy razy w tygodniu [35,40].

Zaburzenia sensoryczne
Wiele osób z RS otrzymuje niejasne, dezorientujące je bodźce, zwłaszcza za pośrednictwem systemu proprioceptywnego (czucia głębokiego) [46]. Odpowiednia stymulacja systemu prioprioceptywnego od najmłodszych lat może zredukować lęk przed ruchem i zachęcić pacjentów z tej grupy do poruszania się o własnych siłach [2]. Istnieje przypadek, w którym na kilka miesięcy wprowadzono również intensywną dietę sensoryczną, zarówno w domu, jak i w placówce edukacyjnej dziecka. Zaobserwowano skrócenie się czasu reakcji i redukcję manieryzmów rąk, poprawę koncentracji w nauce, wydłużenie czasu zaangażowania w konkretne czynności, poprawę kontaktu wzrokowego [47].

Trudności z trawieniem
Trudności z odżywianiem i zaburzenia trawienia są powszechne wśród pacjentów z RS [48]. Często mają negatywny wpływ na zdrowie pacjentów i skutkują niedowagą, problemami ze wzrostem oraz niedożywieniem [49]. Niedawno ukazał się artykuł, w którym autorzy opublikowali rezultaty oceny żołądkowo-jelitowej oraz żywieniowej na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród 25 pacjentów z RS. W programie uczestniczyło 7 osób z RS, z których wszystkie wykazały poprawę BMI i redukcję zaparć oraz refluksów żołądkowo-przełykowych. Rezultaty poprzednich badań wykazują, że wprowadzenie odpowiedniego odżywiania może poprawić wagę osoby z RST, a także jej poziom zdolności funkcjonalnych [49,50]. Rezultaty tych, oraz wcześniejszych badań stanowią kolejny dowód na to, że wczesne wdrażanie zindywidualizowanych programów pomocy znacząco poprawia jakość życia osób z RS [51]. Potrzeba wdrożenia specjalnego programu odżywiania nie jest kwestią nową i była już wcześniej sygnalizowana [48,50,52]. Pomimo takiej ilości dowodów, ze względu na rzadkość występowania oraz indywidualizację fenotypowych cech RS, w literaturze dowodom tym przypisuje się zazwyczaj IV-V poziom wiarygodności (w skali American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine, AACPDM [Amerykańska Akademia Porażenia Mózgowego], poziom wiarygodności dowodu naukowego może wynosić od I – najwyższego, do V – najniższego) [53].

Kwestie etyczne
W nawiązaniu do danych przedstawionych powyżej, pragniemy podkreślić, że pacjenci z RS powinni otrzymywać intensywną, nowoczesną opiekę medyczną i fizjoterapeutyczną, tak aby ich stan nie uległ pogorszeniu/poprawił się zanim pojawi się lek na ich chorobę. Naszym społecznym obowiązkiem jest, aby leczenie pacjentów z RS opierało się na zasadach moralnych, spośród których wyróżniliśmy cztery: ™
Godność™
Równość ™
Poprawa ™
Analiza efektywności nakładów
Istotne jest, że powyższe zasady nie są tak samo ważne. Godność i Równość mają znaczenie podstawowe, np. zostały wymienione w Karcie Praw Podstawowych Unii Europejskiej (2001/2009), Poprawa (kondycji fizycznej) i Efektywność nakładów są istotne, jednak w hierarchii wartości stoją niżej niż Godność i Równość (Szwedzka Parlamentarna Komisja d.s. Priorytetów).

Godność
Godność ludzka jest wartością nadrzędną i przyrodzoną. Wszyscy ludzie rodzą się równi i żadni nie są równiejsi niż inni. Ludzie chorzy, niepełnosprawni ruchowo lub intelektualnie na skutek choroby lub urazu to także istoty ludzkie, którym nikt nie ma prawa odmówić prawa do poszanowania ich godności [54].
Szacunek dla rodzaju ludzkiego i nadrzędna wartość godności ludzkiej były przedmiotem dyskusji w literaturze, zwłaszcza w okresie po Drugiej Wojnie Światowej [55]. Wartości te były również przywoływane w wielu dokumentach dotyczących praw człowieka. W Stanach Zjednoczonych godność osobista wchodzi w skład praw jednostki, wśród których znajduje się także prawo do działania nieograniczonego interwencją rządowymi [56].
Thurgood Marshall (członek Sądu Najwyższego USA) zdefiniował ideę godności w następujący sposób: „Największy hołd oddajemy sobie uznając człowieczeństwo naszych bliźnich” [57]. Słowa te oznaczają, że to kwestie godności, a nie rachunek ekonomiczny powinny decydować o wdrożeniu programów pomocy terapeutycznej wśród mniejszości, jaką stanowią osoby z RS.
W większości demokratycznych krajów jednym z widocznych przejawów działania tego nadrzędnego prawa jest zapewnienie usług medycznych na dostępnym poziomie, w szczególności ludziom, którzy nie są zdolni do samodzielnego zadbania o swoje potrzeby. Uważamy, że prawo do dostępu do opieki zdrowotnej wynika z naturalnego prawa do godności osób z RS. Zapewnienie pacjentom z RS intensywnej opieki medycznej to wyraz poszanowania godności ludzkiej, jako że dostęp do takiego leczenia pozwala im zachować sprawność [16-52]. Zapewnienie odpowiedniej opieki dziś, zwiększy w przyszłości efektywność leczenia nakierowanego na zwiększenie umiejętności funkcjonalnych. Intensywna opieka poprawi stan pacjentów z RS lub przynajmniej zapobiegnie traceniu przez nich kolejnych zdolności. W przyszłości zaś, dzięki nowemu lekowi, odzyskają oni szacunek należny im jako równoprawnym członkom społeczności, który utracili na skutek wystąpienia symptomów RS.

Równość
Równość jest wartością o podstawowym znaczeniu dla wszystkich cywilizowanych narodów. Zasada równości ma znaczenie najwyższe ponieważ jest fundamentem demokratycznych praw i podstawą demokratycznych wartości. Na całym świecie systemy prawne postrzegają równość jako nadrzędną normę prawną [58].
Pojęcie równości ma liczne implikacje i dotyczy wielu praw, takich jak: równość wobec prawa (równość prawna), równość w dostępie do świadczeń i środków finansowych.
Zdrowie nie jest z natury egalitarne, jako że wielu ludzi rodzi się z uwarunkowaniami, które je ograniczają. Pacjenci z RS nie mogą cieszyć się dobrym zdrowiem, co moralnie zobowiązuje nas do działania w ramach dostępnych środków opieki zdrowotnej, systemu edukacji oraz innych systemów, tak aby zapewnić osobom z RS jak najlepszą jakość życia. Do tych obowiązków zalicza się umożliwienie im zachowania fizycznej sprawności. System opieki zdrowotnej ma obowiązek, wynikający z prawa równości, aby przyczyniać się do tworzenia bardziej egalitarnego społeczeństwa (udzielanie większego wsparcia tym, którzy bardziej go potrzebują); takie działania wymagają jednak współdziałania na wszystkich poziomach, od ustawodawców po służbę zdrowia [59].
Gdyby dostępny był lek, który pozwoliłby osobom z RS prowadzić normalne lub prawie normalne życie, bylibyśmy zobowiązani utrzymać ich obecny stan zdrowia, do czasu aż taki lek otrzymają. Mielibyśmy również obowiązek zapewnić im możliwość poprawy jakości życia, tak aby mogli prowadzić życie normalne lub zbliżone do normalnego, lub chociaż znacząco lepsze. Obecnie nie ma leku przeciwko RS, istnieją jednak znaczne szanse, że może się on pojawić w dającej się przewidzieć przyszłości. Społeczeństwo ma zatem obowiązek, aby już dziś, w oczekiwaniu na nowy lek, użyć wszelkich dostępnych środków aby utrzymać/poprawić stan zdrowia pacjentów z RS. Zaniechanie działań w tym obszarze, ograniczy w przyszłości ich szanse aby stać się pełnoprawnymi, zdrowymi członkami społeczności, po tym jak otrzymają odpowiednie leczenie, a także pozbawi ich równych szans na lepsze życie, na które każdy człowiek zasługuje.

Poprawa
Poprawa stanu zdrowia pacjenta to ważny element etyki lekarskiej. Terapeuta/opiekun powinien zawsze dążyć do poprawy stanu zdrowia pacjenta, nawet jeśli nie może on zostać w pełni wyleczony [60].
Poprawa ma kilka aspektów. Najbardziej ogólny to położenie kresu chorobie i przywrócenie pacjenta do normalnego życia, co zależy od kontekstu medycznego i uwarunkowań stanu zdrowia pacjenta. Oczywiście ten cel nie zawsze jest osiągalny i dlatego poprawę zazwyczaj ocenia się przez pryzmat oczekiwanego stopnia poprawy stanu pacjenta.
Badania dowodzą, że programy regularnych ćwiczeń fizycznych zapobiegają chorobom i pozwalają zachować zdrowie pacjentom ze wszystkich grup populacyjnych [61]. Powstaje jednak pytanie o koszty takich programów i czy osiągnięta poprawa jakości życia jest warta wydania tych pieniędzy? Ustalając przepisy, władze wyceniają wartość ludzkiego życia, a następnie szacują stosunek kosztów leczenia do ilości istnień jakie uratuje, lub innych korzyści jakie przyniesie nowy przepis prawny. Ten rachunek to “statystyczna długość życia”. Według danych Agencji Ochrony Środowiska Stanów Zjednoczonych , wartość ludzkiego życia jest wyceniana na 6,9 mln USD [61]. „Wskaźnik lat przeżytych w zdrowiu” (“Quality-Adjusted Life-Year”, QALY), który mierzy średnią długość życia, podzieloną przez oczekiwaną długość życia wynosi dziś około 75,000 USD (wedle danych administracji amerykańskiej) [40] i 50,000 USD (wedle danych przemysłu ubezpieczeń zdrowotnych) [62]. Inni twierdzą, że miarą „uzasadnionego podjęcia leczenia” powinny być sumy o wiele wyższe [62]. Dziś średni roczny koszt opieki medycznej przypadający na jedną osobę z RS w Australii wynosi 21,158 USD [10]. Wynika z tego, że środki przeznaczane rocznie na opiekę dla jednej osoby z RS mogłyby być większe i nadal byłoby to „uzasadnione podjęcie leczenia”.
Intensywna opieka terapeutyczna pacjentów z RS przynosi natychmiastową poprawę ich zdolności funkcjonowania w wielu obszarach, takich jak zdolności motoryczne, komunikacja, zdolności funkcjonalne dłoni [16-52]. Co więcej takie leczenie również zwiększa ich szanse na bardziej normalne życie w przyszłości. Bez podjęcia intensywnego leczenia, które zalecamy w tym artykule, ich stan stopniowo się pogorszy i stracą oni szansę na skorzystanie z leku na RS, kiedy sie on pojawi [37]. Jeśli natomiast otrzymają tego rodzaju pomoc, ich stan nie pogorszy się, a być może nawet ulegnie poprawie i ich szanse na wyleczenie w przyszłości znacznie wzrosną. Dlatego też czytający ten artykuł, jak i decydenci mający wpływ na kształt służby zdrowia powinni czuć się zobowiązani zapewnić im maksymalne szanse na poprawę stanu zdrowia, teraz i w przyszłości.

Analiza efektywności nakładów
Zasada efektywności nakładów mówi, że w leczeniu powinno się brać pod uwagę stosunek kosztów do spodziewanych korzyści. W przeszłości koszty były kwestią zaledwie drugorzędną w podejmowaniu decyzji o podjęciu leczenia [63]. Dziś, gdy środki są ograniczone, kwestia ta stała się istotna i jest często brana pod uwagę przy ocenie skuteczności leczenia [64]. Teoria ta oparta jest na zasadzie, że aby leczenie było skuteczne, musi skutkować poprawą zdrowia. W dzisiejszym świecie, gdzie środki do rozdysponowania są ograniczone, trzeba dokonywać wyborów – oto główne kryterium decyzji o zastosowaniu leczenia [65]. Odniesienie tej zasady do pacjentów z RS oznacza, że w ich leczeniu powinna być stosowana intensywna rehabilitacja, ponieważ jest ona bardziej opłacalna niż leczenie obliczone na podtrzymanie aktualnego stanu zdrowia.
W literaturze przedmiotu przeważa stanowisko, że przy obecnym stanie opieki około-zdrowotnej, stan zdrowia populacji ludzi z RS wykazuje tendencje do stopniowego pogarszania się [35].
Metody leczenia, których przyjęcie warunkuje poprawę zdrowia osób z RS to głównie terapie motoryczne (takie jak fizjoterapia, hydroterapia, hipoterapia) oraz odpowiednia dieta i terapia sensoryczna (odżywianie, terapia zajęciowa), nie zaś leczenie farmaceutyczne. Koszty zdrowotne zależą od kraju: w Izraelu wynoszą do 100 USD za sesję. Jak wykazano w uprzednio cytowanej literaturze, efektywność przyszłego leku znacznie obniża, lub nawet likwiduje ryzyko niepowodzenia terapii. Poniżej przedstawiamy porównanie kosztów leczenia przy zastosowaniu standardowych terapii (wózek inwalidzki, operacyjne leczenie skoliozy, specjalnie zaadaptowany samochód – wraz z koniecznością okresowej, zalecanej wymiany tych pomocy), z kosztami terapii bezpośredniej, która wprowadza “wzbogacone środowisko”, które poprawiają stan dziecka i pozwalają ograniczyć koszty leczenia.
Terapia zorientowana na uzyskanie mobilności – Obecnie koszt specjalnie zaadaptowanego wózka inwalidzkiego to ok. 1,250 USD, lub nawet więcej. Dziewczynki z RS, które są unieruchomione cierpią na skrzywienia kręgosłupa i inne deformacje i potrzebują wózka inwalidzkiego, który co kilka lat trzeba wymieniać [2]. Licząc wymianę raz na pięć lat, koszt wózka inwalidzkiego dla jednej dziewczynki na przestrzeni 50 lat, od dzieciństwa do dorosłości, przy oczekiwanej długości życia osoby z RS [7,15] to około 12,250 USD, czyli równowartość 122 około-zdrowotnych terapii dla osób z RS.
Kolejny przykład ilustrujący skuteczność intensywnych programów pomocy wspomagających samodzielność ruchową. w obniżaniu kosztów opieki nad osobami z RS to zdolność intensywnej, ciągłej opieki do poprawy zarówno umiejętności funkcjonalnych, jak i zdolności do samodzielnego poruszania się u dzieci z RS [36]. Zachowanie niezależności ruchowej każdej dziewczynki z RS to dla Narodowego Systemu Ubezpieczeń oszczędność rzędu od 50,000 do 75,000 USD, czyli koszt specjalnie zaadaptowanego pojazdu. Takie pojazdy musza być wymieniane co pięć, sześć lat, co oznacza, że eliminując konieczność korzystania z wózka przez cały okres życia dziewczynki z RS (750,000 USD); można zaoszczędzić kwotę równoważną 7,500 programom leczenia około-zdrowotnego.
Terapia zorientowana na eliminację deformacji kręgosłupa – intensywna fizjoterapia skutecznie odwraca skrzywienie kręgosłupa lub utrzymuje jego prawidłową postawę u osób z RS [2], i eliminuje konieczność chirurgicznego zabiegu korekcyjnego w przyszłości [2], którego koszty szacuje się na 120,000 USD [66] (w tym opieka pooperacyjna i rehabilitacja). Ten przykład pokazuje, że utrzymanie prawidłowej postawy kręgosłupa u osób z RS pozwoli zaoszczędzić równowartość 1,200 terapii około-zdrowotnych.
Zatem intensywny program terapii osób z RS na dłuższą metę jest bardziej efektywny i tańszy niż obecne stosowane terapie, skąpo dawkowane tej grupie pacjentów.
Co więcej, Tilford wraz ze współpracownikami udowadniają, że zastosowanie analizy efektywności nakładów w ocenie skuteczności programów pomocy terapeutycznej dla dzieci, liczonej przy pomocy wskaźnika lat przeżytych w zdrowiu dodatkowo zyskuje dzięki zmianom technologicznym [66]. Koszty i dane dotyczące przeżywalności dzieci były utożsamiane z technologiczną zmianą w leczeniu dzieci z niepełnosprawnością/chorobą; w tamtym przypadku – dzieci z pourazowym uszkodzeniem mózgu (tramumatic brain injury TBI). Badacze odkryli, że analiza wrażliwości na bodźce wskazuje, że jeśli ofiara wypadku żyje więcej niż pięć lat, wtedy szacowany wskaźnik efektywności nakładów będzie korzystny. W badaniu na myszach z RS, programy leczenia nowymi lekami/technikami okazały się skuteczne w wydłużaniu oczekiwanej długości życia myszy z RS [10]. Zatem grupa pacjentów, której oczekiwana długość życia była w przeszłości szacowana na 50 lat kwalifikuje się do udziału w intensywnych programach opieki około-zdrowotnej [7].

Wnioski
Jako, że odwrócenie objawów klinicznych powiodło się w eksperymencie na myszach z RS przeprowadzonym w laboratorium Adriana Birda w 2007 roku, podobna zmiana genetyczna u ludzi z tym zaburzeniem jest jedynie kwestią czasu [15]. Jednak obecne, konwencjonalne programy leczenia dostępne dla tej grupy pacjentów oferują mało intensywna terapię, czego skutkiem jest stopniowo coraz bardziej siedzący tryb życia, zanik mięśni, utrata zdolności samodzielnego poruszania się, zmniejszona wydolność układu oddechowo-krążeniowego, osteoporoza, skrócenie mięśni, zmniejszenie zakresu ruchomości stawów, przykurcze i wiele innych objawów. Tego rodzaju ubytki na zdrowiu nie będą możliwe do odrobienia, gdy pojawi się nowy lek genetyczny.
Istnieje jednakże coraz więcej dowodów na to, że pogarszanie się stanu zdrowia osób z RS nie jest nieuniknione [67,68] i może zostać zatrzymane dzięki odpowiednio dobranym intensywnym programom pomocy [17]. Wiadomo również, że jeśli wystarczająco intensywnym programom towarzyszą dodatkowo czynniki motywujące, u osób z RS może wystąpić znaczna poprawa zdolności manualnych, zmniejszenie deformacji kręgosłupa i poprawa postawy ciała, poprawa zdolności do komunikowania się, zdolności do odbierania bodźców, a także zdolności do uczenia się oraz zdolności motorycznych [16-52].
Rosnąca liczba dowodów pozwala sądzić, że intensywne i podtrzymane leczenie odgrywa ważną rolę w uzyskaniu dobrych efektów w rehabilitacji wielu zaburzeń rozwojowych, takich jak RS [69]. Co więcej dowody te wykazują jak ważna jest całościowa wizja rozwoju i nakreślenie głównych zasad tworzenia i rozwijania takich programów.
W niniejszym artykule przedstawione zostały niezbite dowody etyczne i finansowe na to, że konieczna jest natychmiastowa intensyfikacja obecnych programów opieki zdrowotnej dla tej grupy pacjentów. Jeżeli takie działania nie zostaną podjęte, staniemy się współodpowiedzialni za ograniczenie potencjalnych korzyści z metod leczenia osób z RS, które będą dostępne w przyszłości, a osoby te pozostaną na zawsze uwięzione w swych niepełnosprawnych ciałach.

Bibliografia
 1. Amir RE, Van den Veyver IB, Schultz R, Malicki DM, Tran CQ, et al. (2000) Influence of mutation type and X chromosome inactivation on Rett syndrome phenotypes [Wpływ mutacji typu X oraz chromosomowej dezaktywacji fenotypów Zespołu Retta]. Ann Neurol 47: 670-679.
 2. Lotan M, Merrick J (eds) (2011) Rett syndrome: therapeutic interventions. Disability studies series [Zespół Retta: pomoc terapeutyczna. Seria studiów nad niepełnosprawnościami], Nova Science Publishers, New York.
 3. Krajnc N (2015) Management of epilepsy in patients with Rett syndrome: perspectives and considerations [Radzenie sobie z epilepsją u pacjentów z Zespołem Retta]. Ther Clin Risk Manag 11: 925-932.
 4. Sponseller P (2001) Orthopedic update in Rett Syndrome [Nowe dane o leczeniu ortopedycznym pacjentów z Zespołem Retta]. Rett Gazette.
 5. Ben Zeev Ghidoni B (2007) Rett syndrome [Zespół Retta]. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 16: 723-743.
 6. Guerrini R, Parrini E (2012) Epilepsy in Rett syndrome [Epilepsja a Zespół Retta], CDKL5- and FOXG1-gene-related encephalopathies. Epilepsia 53: 2067-2078.
 7. Kirby RS, Lane JB, Childers J, Skinner SA, Annese F, et al. (2010) Longevity in Rett syndrome: analysis of the North American Database [Długość życia pacjentów z Zespołem Retta: analiza zasobów Północnoamerykańskiej Bazy Danych]. J Pediatr 156: 135-138.
 8. Kaufmann WE, Johnston MV, Blue ME (2005) MeCP2 expression and function during brain development: implications for Rett syndrome’s pathogenesis and clinical evolution [Ekspresja i funkcjonowanie genu MeCP2 w okresie rozwoju mózgu: implikacje patogenezy oraz ewolucji klinicznej Zespołu Retta] . Brain Dev 27 Suppl 1: S77-S87.
 9. Cass H, Reilly S, Owen L, Wisbeach A, Weekes L, et al. (2003) Findings from a multidisciplinary clinical case series of females with Rett syndrome [Wyniki badań multidyscyplinarnych studiów przypadków osób płci żeńskiej z Zespołem Retta]. Dev Med Child Neurol 45: 325-337.
 10. Moore H, Leonard H, de Klerk N, Robertson I, Fyfe S, et al. (2005) Health service use in Rett syndrome [Służba zdrowia a Zespół Retta]. J Child Neurol 20: 42-50.
 11. Guy J, Gan J, Selfridge J, Cobb S, Bird A (2007) Reversal of neurological defects in a mouse model of Rett syndrome [Odwrócenie defektów neurologicznych na przykładzie myszy z Zespołem Retta]. Science 315: 1143-1147.
 12. Kondo M, Gray LJ, Pelka GJ, Christodoulou J, Tam PP, et al. (2008) Environmental enrichment ameliorates a motor coordination deficit in a mouse model of Rett syndrome-Mecp2 gene dosage effects and BDNF expression [Wzbogacenie środowiska poprawia koordynację motoryczną na przykładzie myszy z Zespołem Retta – skutki dozowania genu Mecp2 i ekspresja neurotopowego czynnika pochodzenia mózgowego] Eur J Neurosci 27: 3342-3350.
 13. Jugloff DG, Vandamme K, Logan R, Visanji NP, Brotchie JM, et al. (2008) Targeted delivery of an Mecp2 transgene to forebrain neurons improves the behavior of female Mecp2-deficient mice [Ukierunkowana aplikacja transgenu Mecp2 do przodomózgowia a poprawa zachowania myszy płci żeńskiej z deficytem Mecp2] . Hum Mol Genet 17: 1386-1396.
 14. Bird A (2010) Current state of Rett syndrome molecular genetics 2nd European Conference on Rett syndrome [Aktualny stan badań nad genetyka molekularną Zespołu Retta. Druga Europejska Konferencja poświęcona Zespołowi Retta].
 15. Coenraads M (2010) Looking for a cure to Rett syndrome. New directions and developments in research. 2nd European Conference on Rett syndrome. [W poszukiwaniu leku na Zespół Retta. Druga Europejska Konferencja poświęcona Zespołowi Retta].
 16. Lotan M, Schenker R, Wine J, Downs J (2010) The conductive environment enhances gross motor function of girls with Rett syndrome. A pilot study [Bodźce ze środowiska poprawiają funkcje motoryki dużej u dziewczynek z zespołem Retta. Studium pilotażowe] Dev Neurorehabil 15: 19-25. 17. Lotan M, Downs J, Elefant C. A pilot study delivering physiotherapy support for Rett syndrome over long distances via Skype supervision. Yet, unpublished data [Studium pilotażowe nad wsparciem fizjoterapeutycznym dla osób z Zespołem Retta poprzez superwizję prowadzoną przez program Skype].
 18. Elefant C, Wigram T (2005) Learning ability in children with Rett syndrome [Zdolność uczenia się u dzieci z Zespołem Retta]. Brain Dev 27 Suppl 1: S97-S101.
 19. Elefant C (2001) Speechless yet communicative: Revealing the person behind the disability of Rett syndrome through clinical research on songs in music therapy [Nieme, lecz zdolne do komunikacji: rola muzykoterapii w odkrywaniu człowieka kryjącego się za zespołem Retta]. In: Aldridge D, di Franco G, Ruud E, Wigram T (eds). Music therapy in Europe. Rome: ISMEZ.
 20. Koppenhaver DA, Erickson KA, Skotko BG (2001) Supporting communication of girls with Rett syndrome and their mothers in storybook readings [Bajki dla dzieci jako wsparcie dla dziewczynek z Zespołem Retta i ich matek] Int J Disabil Dev Educ 48: 395-410. 21. Koppenhaver DA, Erickson KA, Harris B, McLellan J, Skotko BG, et al. (2001) Storybook-based communication intervention for girls with Rett syndrome and their mothers [Wykorzystanie bajek jako pomocy w dziewczynek z Zespołem Retta i ich matek]. Disabil Rehabil 23: 149-159.
 22. Demeter K (2000) Assessing the developmental level in Rett syndrome: an alternative approach? [Ocena stopnia rozwoju dziecka z Zespołem Retta: podejście alternatywne?]Eur Child Adolesc Psychiatry 9: 227-233.
 23. Jacobsen K, Viken A, von Tetchner S (2001) Rett syndrome and ageing: a case study [Zespół Retta a starzenie się: studium przypadku]. Disabil Rehabil 23: 160-166.
 24. Hetzroni O, Rubin C, Konkol O (2002) The use of assistive technology for symbol identification by children with Rett syndrome [Technologie pomocnicze w rozpoznawaniu symboli przez dzieci z Zespołem Retta]. J Intellect Dev Disabil 27: 57-71.
 25. Lindberg B (2006) Understanding Rett Syndrome: A practice guide for parents, teachers and therapists [Zrozumieć Zespół Retta: przewodnik dla rodziców, nauczycieli i terapeutów]. The University of Virginia, Toronto: Hognefe Huber Publishers, USA.
 26. Kerr A (1992) Communication in Rett syndrome [Komunikacja a Zespół Retta]. London: Rett Syndrome Association, UK.
 27. Sigafoos J, Woodyatt G, Tucker M, Roberts-Pennell D, Pittendreigh N (1999) Assessment of potential communicative acts in three individuals with Rett syndrome [Ocena potencjalnych aktów komunikacji na podstawie trzech osób z Zespołem Retta]. J Dev Phys Disabil 12: 203-216.
 28. Sigafoos J (2000) Communication development and aberrant behavior in children with developmental disabilities [Rozwój komunikacji a zachowania trudne u dzieci z niepełnosprawnościami rozwojowymi]. Educ Train Ment Retard Dev Disabil 35: 168-176.
 29. Sigafoos J, Woodyatt G, Keen D, Tait K, Tucker M, et al. (2000) Identifying potential communicative acts in children with developmental and physical disabilities [Identyfikowanie potencjalnych aktów komunikacji u dzieci z niepełnosprawnościami rozwojowymi i ruchowymi]. Commun Disord Q 21: 77-86
 30. Wine J (2009) Resource for the development of a communication program for girls with Rett syndrome [Zasób dla rozwoju programu komunikacji dla dziewczynek z Zespołem Retta]. Israel: Rett Syndrome Foundation, Israel.
 31. Downs J, Bebbington A, Kaufmann WE, Leonard H (2010) Longitudinal hand function in Rett syndrome [Longitudinalne badania funkcjonowania dłoni w Zespole Retta]. J Child Neurol 26: 334-340. 32. Sullivan MW, Laverick DH, Lewis M (1995) Brief report: fostering environmental control in a young child with Rett syndrome: a case study [Raport: rozwój kontroli środowiskowej u małego dziecka z Zespołem Retta]. J Autism Dev Disord 25: 215-221.
 33. Pizzamiglio MR, Nasti M, Piccardi L, Zotti A, Vitturini C, et al. (2008) Sensorymotor rehabilitation in Rett syndrome: a case report [Rehabilitacja sensomotoryczna w Zepole Retta: studium przypadku] . Focus Autism Other Dev Disabl 23: 49-62.
 34. Hetzroni O, Rubin C (1998) AAC instruction for children with Rett syndrome using assistive technology [Instrukcja AAC dla dzieci z Zespołem Retta korzystających z technologii wspomagającej]. Proceedings of the ISAAC, Dublin, Ireland, pp. 98: 361.
 35. Maciques Rodríguez E, Lotan M (2011) Rett syndrome: Hippotherapy intervention [Zespół Retta: pomoc hipoterapeutyczna]. In: M Lotan, J Merrick (eds). Rett syndrome: Therapeutic interventions. Disability studies series [Zespół Retta: pomoc terapeutyczna. Seria studia nad niepełnosprawnościami], New York: Science Publishers, pp. 247-278.
 36. Lotan M, Isakov E, Merrick J (2004) Improving functional skills and physical fitness in children with Rett syndrome [Poprawa umiejętności funkcjonalnych i sprawności fizycznej u dzieci z Zespołem Retta]. J Intellect Disabil Res 48: 730-735.
 37. Downs JA, Bebbington A, Jacoby P, Msall ME, McIlroy O, et al. (2008) Gross motor profile in Rett Syndrome as determined by video analysis [Motoryka duża dzieci w Zespole Retta na podstawie analizy video]. Neuropediatrics 39: 205-210.
 38. Lotan M, Gootman A (2012) Regaining walking ability in individuals with Rett syndome: a case study [Odzyskiwanie zdolności chodzenia w Zespole Retta: studium przypadku]. Int J Health Intellect Disabil 11: 163-169.
 39. Larsson G, Engerstrom IW (2001) Gross motor ability in Rett syndrome - the power of expectation, motivation and planning [Motoryka duża w Zespole Retta: siła nadziei, motywacji i planowania]. Brain Dev 23 Suppl 1: S77-S81.
 40. Lotan M, Elefant C (2006) Physiotherapy and music therapy for a girl with Rett syndrome-a dual treatment approach [Fizjoterapia i muzykoterapia dziewczynki z Zespołem Retta – podwójne podejście terapeutyczne]. Fysioterapeuten 13: 15-20.
 41. Lotan M, Isakov E, Merrick J (2004) Improving functional skills and physical fitness in children with Rett syndrome [Poprawa zdolności funkcjonalnych i sprawności fizycznej u dzieci z Zespołem Retta]. J Intell Disabil Res 48: 730-735.
 42. McClure MK, Battaglia C, McClure RJ (1998) The relationship of cumulative motor asymmetries to scoliosis in Rett syndrome [Skumulowane asymetrie motoryczne a skolioza w Zespole Retta]. Am J Occup Ther 52: 196- 204.
 43. Rossin L (1997) Effectiveness of therapeutic and surgical intervention in the treatment of scoliosis in Rett syndrome. A seminar work [Efektywność zabiegów chirurgicznych w leczeniu skoliozy u osób z Zespołem Retta]. Pittsburgh, PA: Univ Duquesne, pp. 1-19.
 44. Lotan M, Merrick J, Carmeli E (2005) Managing scoliosis in a young child with Rett Syndrome: a case study [Skolioza u małych dzieci z Zespołem Retta: studium przypadku]. Sci World J 5: 264-273.
 45. Budden SS (1995) Management of Rett syndrome: a ten year experience [Jak radzić sobie z Zespołem Retta: 10 lat doświadczeń]. Neuropediatrics 26: 75-77.
 46. Sade SP, Sinuani BZ, Lotan M (2010) The proprioceptive system as a source for fear of movement in individuals with Rett syndrome. A study with clinical implications. A poster presented at the Annual Israeli Physical Therapy Association Conference [System proprioceptywny jako źródło lęku przed ruchem u dzieci z Zezpołem Retta. Studium o implikacjach klinicznych. Plakat prezentowany na dorocznej konferencji Izraelskiego Towarzystwa Fizjoterapii] I . 17-18 May, Tel-Aviv, Israel.
 47. Kantor E, Lotan M (2009) Successful sensory integration intervention for a child with RS [Efektywna pomoc w integracji sensorycznej u dziecka z RS] Israel J Health Intellect Disabil 2: 154-62.
 48. Lotan M, Zysman L (2011) Rett syndrome: Digestive system and nutritional considerations [Zespół Retta: kwestie trawienia i odżywiania]. In: Lotan M, Merrick J (eds.). Rett syndrome: Therapeutic interventions. Series: Disability Studies, Nova Science Publishers, New York.
 49. Motil KJ, Schultz R, Brown B, Glaze DG, Percy AK (1994) Altered energy balance may account for growth failure in Rett syndrome [Niekorzystny bilans energetyczny a zaburzenia wzrostu w Zespole Retta]. J Child Neurol 9: 315-319.
 50. Motil K (1996) Nutrition and weight management [Odżywianie a kontrola wagi]. Presentation, IRSA 12th Ann Conf, Boston, MA, Tape 622-611.
 51. Prior C, Nunes A, Rios M, Sequeiros J, Maciel P, et al. (2010) Nutrition and gastrointestinal disorders in Rett syndrome: Importance of early intervention [Odżywianie i zaburzenia żołądkowo-jelitowe w Zespole Retta: znaczenie wczesnie podjętej terapii]. An Pediatr (Barc) 72: 191-198.
 52. Rice M (1989) Nutrition care guidelines for Rett syndrome [Wytyczne programu odżywiania dla osób z Zespołem Retta]. La Jolla, CA: Neurometab Clinic, Department of Pediatrics, University of California.
 53. Rogers A, Furler BL, Brinks S, Darrah J (2008) A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report [Metodyczna ocena efektywności ćwiczeń aerobowych u dzieci z porażeniem mózgowym: raport Amerykańskiej Akademii Porażenia Mózgowego i Medycyny Rozwojowej]. Dev Med Child Neurol 50: 808-814.
 54. Rendtorff JD (2002) Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: automnomy, dignity, integrity and vulnerability - towards a foundation of bioethics and biolaw [Główne wytyczne etyczne w bioetyce europejskiej i bioprawie: autonomia, godność, integralność i bezbronność – ku podstawie bioetyki i bioprawa] Med Health Care Philos 5: 235-244.
 55. Glendon MA (2001) A world made new: Eleanor Roosevelt and the Universal Declaration of Human Rights [Świat stworzony na nowo: Eloeonora Roosvelt Powszechna Deklaracja Praw Człowieka]. New York: Random House.
 56. Rao N (2012) American dignity and healthcare reform [Godność Amerykanów a reforma służby zdrowia]. Harv J Law Public Policy 35: 171-184.
 57. Tushnet MV (2001) Thurgood Marshall: His speeches, writings, arguments, opinions and reminiscences [Thurgood Marshall: przemówienia, pisma, dyskusje, opinie i wspomnienia]. Library of Black America, Lawrence Hill Books, New York. 58. Williams A, Cookson R (2000) Equity in Health. In: Culyer AJ, Newhouse JP (eds.). Handbook of Health Economics. Elsevier North-Holland, New York, pp. 1864-1910.
 59. Marmot Review Commission (2010) Fair society, healthy lives: The Marmot Review [Sprawiedliwe społeczeństwo, zdrowe życie. Strategiczne podsumowanie nierówności zdrowotnych w Anglii po 2010 roku] . Strategic Review of Health Inequalities in England Post-2010. London: Marmot Review.
 60. Beauchamp TL, Childress JF (1994) Principles of biomedical ethics (4th edn) [Podstawy etyki biomedycznej, wydanie 4]. New York: Oxford University Press.
 61. Schor E (2008) US environmental agency lowers value of a human life [Agencja rządowa w USA obniża wartość ludzkiego życia]. The Guardian UK 2008.
 62. Beeri E (2012) Medicine meets economy: the cost effectiveness of pediatric rehabilitation [Medycyna a ekonomia: kwestie oszczędności w rehabilitacji pediatrycznej]. Alyn 1st international pediatric conference.
 63. Eddy DM (1990) Clinical decision making: from theory to practice. What do we do about costs? [Podejmowanie decyzji dotyczących leczenia klinicznego: od teorii do praktyki. Co wiemy o kosztach?] JAMA 264: 1161-1170.
 64. Weinstein MC, Stason WB (1977) Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices {Fundacje i analiza oszczędności w kwestii zdrowia i praktyk medycznych]. N Engl J Med 296: 716-721.
 65. Neumann PJ, Johannesson M (1994) From principle to public policy: using cost-effectiveness analysis [Od zasad do strategii publicznych: analiza kwestii oszczędności]. Health Aff (Millwood) 13: 206-214.
 66. Tilford JM, Aitken ME, Goodman AC, Fiser DH, Killingsworth JB, et al. (2007) Child health-related quality of life following neurocritical care for traumatic brain injury: an analysis of preference-weighted outcomes [Jakość życia dziecka a jego zdrowie po zakończeniu neurokrytycznego leczenia po urazie mózgu: preferencyjna analiza wyników] . Neurocrit Care 7: 64-75.
 67. Lotan M (2015) Walking in Rett syndrome. An oral presentation at the 30th Anniversary Family Weekend 9-11th October 2015 [Wystąpienie w ramach 30 Jubileuszowego Weekendu Rodzinnego w dniach 9-11 października 2015] , Northampton, UK.
 68. Kerr AM (1994) The future for Rett syndrome girls [Przyszłość dla dziewczynek z Zespołem Retta]. International Rett Syndrome Association Newsletter.
 69. Guralnick MJ (2005) Early intervention for children with intellectual isabilities: current knowledge and future prospects [Wczesna pomoc dla dzieci z niepełnosprawnościami intelektualnymi: aktualny stan wiedzy i perspektywy na przyszłość]. J Appl Res Intellect Disabil 18: 313- 324.

Rachel Nissanholtz-Gannot1,2, Avi Zigdon1 and Meir Lotan3,4 1
Department of Health System Management, Ariel University, Ariel, Israel 2
Mayers-JDC-Brookdale Institute, Jerusalem, Israel 3
Israeli Rett Syndrome Evaluation Team, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel 4
Department of Physical Therapy, Ariel University, Ariel, Israel
Adres do korespondencji: Avi Zigdon, Ph.D. Department of Health System Management, Ariel University, Ariel 40700, Israel, Tel: 972506010055; E-mail: zigdona@gmail.com
Złożono: 15 września 2015
Zaakceptowano: 29 października 2015
Opublikowano: 4 listopada 2015
Copyright: © 2015 Zigdon A, et al. Ten artykuł został opublikowany jako artykuł wolnego dostępu dystrybuowany na prawach licencji Creative Commons Attribution License, która zezwala na swobodne użytkowanie i reprodukowanie tego artykułu w dowolnym medium, pod warunkiem podania źródła informacji.